Cơ chế gây độc của xyanua

     
Tác giả: bộ Y tếChuyên ngành: Hồi sức cung cấp cứuNhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2015Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy nã cập: xã hội

NGỘ ĐỘC CYANUA

ĐẠI CƯƠNG

Cyanua là các loại hóa hóa học cực độc, được hấp thu nhanh vào cơ thể, ức chế rất cấp tốc và dạn dĩ hô hấp tế bào (cytocrom oxidase). Các triệu hội chứng ngộ độc mở ra nhanh, rầm rộ, nặng nề. Tử vong gấp rút thường vì suy hô hấp, co giật và ức chế thở tế bào.

Bạn đang xem: Cơ chế gây độc của xyanua

Để cứu sống bệnh nhân đòi hỏi xử trí kịp thời, tích cực, đặc biệt hỗ trợ hô hấp và cần phải có thuốc giải độc.

Các nguồn chứa cyanide từ bỏ thực vật: sắn, măng tươi, phân tử quả đào, mơ, mận, hạnh nhân đắng…Tất cả các phần tử ăn được của cây sắn phần đông chứa glycoside cyanogenic (glycoside amygdalin). Bản thân Glycoside cyanogenic ko độc, khi ăn vào có khả năng sẽ bị enzyme β-gluconidase do những chủng vi khuẩn ở ruột.thủy chia thành glucose, aldehyd và axit cyanhydric (HCN) gây độc. Vào công nghiệp: khí hydrocyanua (HCN), muối bột của cyanua (NaCN, KCN, CaCN, MgCN), những cyanogen cùng hợp chất gồm chứa cyanide (cyanogen bromide, cyanogen chloride, cyanogen iodide), những cyanide kim loại. Truyền cấp tốc > 2mcg/kg/ ph và kéo dãn dài nitroprusside sinh sản cyanide gây độc. Khói trong những vụ cháy.

Cyanide được hấp thu nhanh qua con đường tiêu hóa, qua niêm mạc, đường hô hấp, tiếp đến được phân bố nhanh vào khung người với thể tích phân bổ là 1,5l/kg với gắn cùng với protein 60%.

Liều độc:với liều rẻ 50 mg cũng rất có thể gây tử vong

NGUYÊN NHÂN

Do tai nạn: ăn sắn, măng tươi, hoặc tai nạn trong sản xuất, hít đề nghị khói trong những vụ cháy.

Tự tử

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào hỏi bệnh

Bệnh nhân có nạp năng lượng sắn, măng tươi hoặc có tiếp xúc cùng với nguồn tất cả cyanide 

Triệu chứng

Đầu tiên có cảm hứng nóng lưỡi, họng, nhức đầu, giường mặt, kích thích, đau bụng, ảm đạm nôn, thở cấp tốc sâu.

Nặng rộng có rối loạn ý thức, hôn mê, hoàn thành thở, tụt huyết áp, co giật. Các

triệu chứng mở ra nhanh tứ 30 phút đến 1-2 tiếng sau ăn.

Trong ngộ độc nặng đau ngực, mạch chậm, tụt áp suất máu thậm chí không tồn tại triệu hội chứng ban đầu, nghẹt thở nhanh sâu ngay lập tức lập tức, sau đó mau lẹ hôn mê, teo giật, náo loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng trĩu (kiểu toan lactic), xong xuôi tuần hoàn. Tử vong rất có thể xảy ra vài ba phút ngay lập tức sau ăn. Nếu như được khám chữa sớm, kịp thời sẽ không để lại di chứng.

Thần gớm trung ương: nhức đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, hôn mê, co giật.

Tim mạch: ban sơ nhịp nhanh, tăng ngày tiết áp, kế tiếp nhịp chậm, hạ máu áp, bloc nhĩ thất, ngoại trọng tâm thu thất.

Hô hấp: thuở đầu thở nhanh, tiếp nối thở chậm, phù phổi -Tiêu hóa: nhức bụng, nôn.

Da: lúc đầu có màu đỏ như trái anh đào, sau đó chuyển color tím.

Thận: suy thận, tiêu cơ vân

Gan: hoại ung dung bào gan

Máu tĩnh mạch màu đỏ tươi vì vì giảm dùng oxy ở tổ chức triển khai do vậy mật độ oxyhemoglobin sinh hoạt máu tĩnh mạch cao. Vày vậy tuy vậy tụt tiết áp, dứt thở nhịp lờ lững nhưng bệnh nhân hình như nhìn không tím.

Xét nghiệm 

Khí máu hễ mạch: toan gửi hóa có tăng lên mức trống anion, lactat tăng cao. Lactat > 10 mmol/l gợi ý ngộ độc cyanide. Khí ngày tiết tĩnh mạch: chênh lệch độ bão hòa/áp lực riêng biệt phần oxy giữa máu hễ mạch cùng tĩnh mạch thấp.

Đo độ đậm đặc carboxyhemoglobin cùng methemoglobin (bằng sản phẩm CO-Oximetry) đặc biệt quan trọng trong trường thích hợp nhiễm độc đôi khi với khí carbon monoxit (ví dụ trong hỏa thiến hoặc cháy xe pháo hoặc nhiễm đều thuốc khiến methemoglobin.

Đo độ đậm đặc cyanide máu: từ bỏ 0,5-1mg/l gây nhịp nhanh, đỏ da, độ đậm đặc từ 1-2,5 mg/l khiến u ám, tự 2,5-3 mg/l khiến hôn mê, độ đậm đặc >3mg/l gây tử vong.

Đường mao mạch: loại bỏ hôn mê vị hạ đường huyết:

Xét nghiệm acetaminophen, salicylate: đào thải ngộ độc thuốc thuộc uống.

Điện trung tâm đồ: loại trừ những náo loạn dẫn truyền vày thuốc gây ra QRS với QTc kéo dài.

Test demo thai cho những phụ nữ trong giới hạn tuổi sinh đẻ

Chẩn đoán nút độ

3 mức: phụ thuộc vào đường ngộ độc, thời hạn bị lây lan độc cùng lượng độc chất, bao tử rỗng, pH dạ dày

Bảng 34.1: mức độ ngộ độc cyanua

Ngô độc dịu

Ngộ độc mức độ vừa phải

Ngộ độc nặng

Buồn nôn

Mất ý thức trong thời gian ngắn

Hôn mê sâu

Chóng mặt

Co giật

Đồng tử giãn, không phản ứng cùng với ánh sáng

Ngủ gà

Tím

Suy hô hấp, suy tuần hoàn

Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có nạp năng lượng sắn, măng tươi hoặc tiếp xúc với nguồn bao gồm chứa cyanide 

Có triệu chứng của ngộ độc cyanide, xét nghiệm lây nhiễm toan chuyển hóa, lactic tiết tăng cao, định lượng cyanide.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc sunphua hydro: lâm sàng cùng cận lâm sàng giống như ngộ độc cyanua nhưng:

Thường ngộ độc xuất hiện ở các quanh vùng khép bí mật với vật liệu hữu cơ bị phân diệt như : cống nước thải, hầm ủ, khoang tàu để hoang, hầm biogas,…

Bề mặt những đồ vật bằng kim loại (đặc biệt là bạc) trên bạn nạn nhân nhuốm color đen.

Thường căn bệnh nhân phục sinh nhanh rộng nếu cấp cho cứu hồi sức tốt.

Xét nghiệm cyanua âm tính.

Các trường thích hợp suy hô hấp, tuần hoàn và hôn mê, teo giật mở ra và tiến triển nhanh khác :

Ngộ độc khí carbon monoxide.

Ngộ độc chất hóa học diệt chuột gây teo giật (tetramine, flouroacetamide, fluoroacetate, hóa chất bảo đảm an toàn thực trang bị clo hữu cơ) : 

Các bệnh lý không phải ngộ độc (đặc biệt khi người mắc bệnh đến muộn ở tiến độ tụt huyết áp không đáp ứng nhu cầu với điều trị, đã mất não hoặc tử vong) : những dạng sốc, nhồi máu cơ tim, tai đổi mới mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tính,…

ĐIỀU TRỊ

Nếu ko được điều trị thì ngộ độc cyanide rất có thể gây tử vong nhanh chóng. Khi hỏi bệnh dịch và xét nghiệm lâm sàng nghĩ mang đến ngộ độc cyanide đề xuất dùng thuốc giải độc càng sớm càng tốt. Điều trị bao hàm quá trình hồi sức và qui trình giải độc 

Điều trị hồi mức độ gồm bảo vệ chức năng sống

Đặt đường truyền tĩnh mạch

Bảo vệ đường thở nếu tất cả tổn mến (đặt ống nội khí quản lúc cần)

Oxy: cho bệnh nhân thở oxy 100% bằng mặt nạ ko thở lại hoặc qua ống NKQ.

Điều trị giảm huyết áp:

Người lớn: truyền 10-20ml/kg natriclorua 9%o trong 10 phút, liên tục nhắc lại liều trên giả dụ HA không trở về bình thường.

Trẻ em : truyền natrclorua 9%o 5-10ml/kg trong 5-10 phút, ví như HA ko lên, truyền lại với liều trên.

Nếu ngừng tuần hoàn: cấp cho cứu kéo dài, rất có thể tới 3-5 giờ đồng hồ vẫn phục hồi hoàn toàn.

Các cách thức tăng thải độc

Rửa bao tử nếu bệnh nhân đến mau chóng trước 1 giờ.

Than hoạt: uống 1g/kg. 

Thuốc giải độc

Cơ chế đưa hóa và trung hòa - nhân chính cyanide theo 3 cơ chế:

Gắn với hydroxocobalamin: Hydroxocobalamin kết phù hợp với cyanide tạo thành cyanocobalamin ko độc, một lượng nhỏ dại cyanide không chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu, những giọt mồ hôi và khá thở.

Tạo thành methemoglobin máu

Giải phóng sulfur là gửi hóa theo tuyến đường enzyme rhodanese. Rhodanese gồm ở những tổ chức đặc trưng ở gan cùng cơ. Thiosulfate là giải hòa sulfur trong làm phản ứng vởi rhodanese đưa cyanide thành thiocyanate, rã trong nước và được thải trừ ra nước tiểu..

Ở châu Âu dùng phối kết hợp muối thiosulfate cùng với hydroxocobalamin có kết quả tốt vào ngộ độc nặng. Ở Mỹ sử dụng amyl nitrit cùng muối nitrite để tạo thành methemoglobin cùng muối thiosulfate như thể cho sulfur (không tất cả hydroxocobalamin ở Mỹ).

Chống chỉ định sử dụng amylnitrit với muối nitrite ở bệnh nhân ngộ độc đồng thời với khí CO.

Xem thêm: Những Câu Nói Kinh Điển Của Cổ Nhân Chứa Đựng Trí Tuệ Hơn Người

Hydroxocobalamin (Cyanokit): đính thêm trực tiếp với cyanide là tiền thân của vitamin B12, có chứa một phần hai là cobalt có tác dụng gắn cới cyanide trong tế bào (với ái tính cao hơn nữa cytochrome oxidase) tạo ra thành cyanocobalamin. Chất này ổn định, ít độc và được thải ra qua nước tiểu. Liều 70mg/kg (người khủng 5g), liều này hiệu quả cho số đông bệnh nhân. Có thể đưa thêm nửa liều phụ thuộc vào vào cường độ nặng của ngộ độc hoặc dựa theo đáp ứng điều trị. Thời hạn bán thải 24-48 giờ. Cùng với liều điều trị trên khi sử dụng hydroxocobalmin có thể gây ra đỏ da, tiết thanh, nước tiểu và niêm mạc đỏ lâm thời thời, kéo dài 2-3 ngày và rất có thể làm đổi khác giá trị của một vài xét nghiệm áp dụng phép đo color như creatinin, AST, bilirubin, magie.

Dicobalt Edetate:dung dịch 1,5%, chế tạo phức cùng với cyanide, truyền tĩnh mạch liều 20ml/phút, gồm nhiều công dụng phụ gây sốc bội phản vệ, teo giật, giảm huyết áp, loạn nhịp. Do vậy chỉ dùng khi xác định chắc hẳn rằng là ngộ độc cyanide và khi không c n dung dịch giải độc sệt hiệu làm sao khác.

Tạo methemoglobin:

Việc chế tác mehemoglobin lúc oxi hóa Fe++ của hemoglobin thành Fe+++. Quá trình này làm đổi khác vị trí gắn thêm của cyanide, tuyên chiến đối đầu trực tiếp với địa chỉ gắn của tinh vi cytochrome. Cyanide đính với methemglobin tạo thành thành cyanomethemoglobin ít độc hơn.

Amyl nitrite, muối bột nitrite hoặc dimethylaminophenol. Bẻ ống amyl nitrite cho người bệnh khí dung mỗi 30 giây trong một phút, kết thúc 30 giây có thể chấp nhận được cung cung cấp đủ oxy. Amyl nitrite chỉ tạo ra 5% methemoglobin do thế chỉ là biện pháp tạm thời.

Muối nitrite 300 mg (hoặc 10mg/kg) tĩnh mạch máu chậm tạo ra khoảng 1520% methemglobin, nồng độ này dễ dung nạp ở đa phần bệnh nhân. Đối cùng với trẻ bé dại dưới 25 kg và fan thiếu máu cần giảm liều vì methemoglobin được sinh sản ra hoàn toàn có thể cao cho tới 20-30% rất có thể gây tử vong làm việc trẻ và tín đồ thiếu máu.

Liều muối nitrite nồng độ 3% được kiểm soát và điều chỉnh theo hemoglobin (Hb): liều ban đầu:

Hb 7g/dl: liều nitrite là 0,19 ml/kg

Hb 8g/dl: liều nitrite là 0,22 ml/kg

Hb 9g/dl : liều nitrite là 0,25 ml/kg

Hb 10g/dl : liều nitrite là 0,27 ml/kg

Hb 11g/dl : liều nitrite là 0,30 ml/kg.

Khi điều trị bởi nitrite có thể gây tụt ngày tiết áp, nhịp nhanh, đau khớp, đau cơ, nôn, và trọng tâm thần. Không dùng cho thanh nữ có thai.

Cùng với tạo ra methemoglobin, nitrite cũng gây ra giãn mạch, giải tỏa NO, có tác dụng giãn mạch làm tăng cái máu cho tới gan và những tạng khác do vậy làm tăng chuyển hóa của cyanide.

Với trẻ nhỏ khi cạnh tranh lấy ngày tiết đo được độ đậm đặc Hb; muối bột nitrite hỗn hợp 3% tính liều dựa theo cân nặng nặng: 10mg/kg TMC hoặc 0,33 ml/kg. Buổi tối đa ko được vượt thừa 10ml và không truyền vượt 5ml/phút để tránh tụt tiết áp.

Muối thiosulfate ít chức năng phụ rộng nitrite vày vậy được dùng ở trẻ em nhiều hơn.

Nhóm giải tỏa sulfur: là rhodanese, có chức năng chuyển cyanide thành thiocyante không độc và loại trừ qua nước tiểu. Về triết lý với tỉ trọng 3 thiosulfat cho 1 cyanide là tốt nhất có thể cho giải độc trả toàn.

Muối thiosulfate nồng độ 25%, Liều đối với người phệ là 50ml hoặc 12,5 g truyền trong 30 phút. độ đậm đặc thiocyanate máu cao > 10mg/dl rất có thể rối loạn vai trung phong thần, nhức khớp, đau cơ, nôn, với người bị bệnh suy thận rất có thể lọc tiết để thải trừ muối thiosulfate nhưng đa số bệnh nhân thì muối thiosulfate là an toàn.

Dimethylaminophenol (4-DMAP), cũng tạo thành methemoglobin, hỗn hợp 5% tiêm TMC hơn một phút, có chức năng nhanh đạt độ đậm đặc methemoglobin vào 5 phút nhưng cũng có nhiều tính năng phụ nhu tăng hồng mong lưới, độc với thận và gây tung máu.

Oxy cao áp điều trị phối hợp cùng với thuốc giải độc có kết quả trong ngộ độc cyanide, có tác dụng tăng vận chuyển cyanide từ tổ chức triển khai vào máu làm cho tăng đào thải, cải thiện hô hấp và bớt lactat trong não.

Khuyến cáo chữa bệnh thuốc giải độc:

Với ngộ độc rõ: cần sử dụng muối thiosulfate và hydroxocobalamine

Với trường hợp có chức năng ngộ độc cyanide: ưu tiên máy tự dung dịch giải độc theo sản phẩm công nghệ tự:

Hydroxocobalamin

Muối thiosulfate 25%: 1,65 ml/kg (tối đa 12,5g) cùng hydroxocobalamin 70mg/kg TMC (liều chuẩn chỉnh 5g ở fan lớn).

Với bệnh nhân không tồn tại chống hướng đẫn của nitrite, mà không tồn tại hydroxocobalamin đề xuất dùng gói thuốc giải độc Akorn cyanide (Akorn Cyanide Antidote Package) gồm 3 các loại thuốc: Amyl nitrite ống khí dung qua con đường mũi hoặc qua sinh khí quản 30 giây từng một phút, trong 3 phút, muối bột nitrite 10mg/kg và muối thiosulfate 25%: liều 1,65 ml/kg TMC (tối đa 12,5 g).

Những bệnh dịch nhân bao gồm chống chỉ định và hướng dẫn với nitrite mà không tồn tại hydroxocobalamin được răn dạy dùng: muối bột thiosulfate 25%: 1,65ml/kg TMC (tối nhiều 12,5g). Hoặc dùng 4-dimethylaminphenol hỗn hợp 5%: 5ml TMC (4DMAP), hoặc Dicobalt Edetate.dung dịch 1,5% 20 ml TMC bên trên 1 phút .

Sau lúc tiêm thiosulfate đề nghị làm lại những xét nghiệm như đo độ bão h a oxy tĩnh mạch trộn, khí máu, đo mật độ carboxyhemoglobin hoặc methemoglobin bằng máy CO-oxymetry.

Tóm tắt lại điều trị thuốc giải độc đặc hiệu:

Ngộ độc vơi : thở oxy 40%, theo dõi gần cạnh và khám chữa triệu chứng.

Ngộ độc vừa đủ : thở oxy 100% (không thừa 12-24 giờ), Amyl nitrite, muối bột thiosulfat.

Ngộ độc nặng : thở oxy 100%, Amyl nitrite cùng với hydroxocobalamin hoặc muối hạt nitrite, hoặc muối hạt thiosulfat với Dicobalt Edetate.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG

Nếu khám chữa muộn: triệu chứng thiếu oxy do độc tố của axit cyanhydric cùng rất huyết động không ổn định định, suy hô hấp gây tổn yêu thương não không hồi phục rất có thể gây tử vong hoặc còn lại di chứng thần tởm nặng vật nài như mất vỏ, hội bệnh ngoại tháp hoặc tè não, rối loạn hành vi và sút trí nhớ.

Những tín đồ ngộ độc cyanide rất có thể xuất hiện nay di bệnh muộn như Parkinson hoặc di triệu chứng thần tởm khác. Hạch nền siêu nhạy cảm với cyanide và gây ra tổn thương thẳng tế bào hoặc trang bị phát vị thiếu oxy. Phát hiện tại tổn thương bởi chụp CT não hoặc cùng hưởng tự sọ óc vài tuần sau bị lan truyền cyanide. Sự hồi phục rất thay đổi theo từng thành viên và chỉ tất cả điều trị hỗ trợ.

PHÒNG BỆNH 

Để kiêng bị ngộ độc sắn, măng tươi khi ăn uống cần gột vỏ, cắt vứt hai đầu của củ sắn (vì vỏ cùng hai đầu củ sắn đựng được nhiều HCN), ngâm trong nước. Khi luộc sôi buộc phải mở vung khiến cho HCN bay hơi. Sắn phơi khô hoặc ủ chua cũng được cho phép loại bỏ đa phần độc tố. Mà lại cũng cần chú ý không ăn quá nhiều sắn khi đói.

Không ăn uống quả hạn nhân, trái cherry, mận, đào, lê, mơ.

Không xúc tiếp với những bắt đầu khác bao gồm chứa cyanide như acetonitrile là hóa học dùng để triển khai sạch móng tay, chân, hút thuốc lá.

Tuân thủ đúng qui trình an toàn trong sản xuất, phòng thí nghiệm.

*
*

Hình 34.1: Măng tươi (bên trái), củ sắn (bên phải)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Holstege C.P., Isom G.E., Kirk M.A. (2011), “Cyanide và hydrogen sulfide”, GoldFrank’s Toxicologic emergencies, 9th edition, Mc graw Hill, phường 1678-1688.

Delaney A. K. (2001), “Cyanide”, Ford’s clinical toxicology, 1st edition, W.B. Saunders Company, phường 705-711.

Desai S., Su M. (2013), “Cyanide poisoning”, Uptodate.

National poisons centre of New Zealand (2014), “Cyanide”, Toxin poison information.